Badanie moczu — co z niego wiemy?

Badanie osadu moczu, zaraz po morfologii krwi obwodowej i biochemii,  jest najczęściej wykonywanym badaniem laboratoryjnym, a jego wynik ma bardzo cenną wartość diagnostyczną w przypadku chorób układu moczowego.

Spis treści:

1. Stopnie szczegółowości oceny moczu

2. Krwinki czerwone (erytrocyty)

3. Krwinki białe (leukocyty)

4. Komórki nabłonka

5. Wałeczki

6. Składniki mineralne (kryształy)

7. Lipidy

8. Bakterie i drożdże

9. Inne upostaciowane elementu moczu

10. Artefakty

Stopnie szczegółowości oceny moczu

W zależności od potrzeb klinicznych, ocena osadu moczu może odbywać się na różnych stopniach szczegółowości i może obejmować: jakościowe zróżnicowanie subpopulacji erytrocytów, identyfikację leukocytów, rozróżnienie komórek nabłonka, identyfikację rodzajów wałeczków, ocenę obecności bakterii i innych mikroorganizmów oraz pasożytów, różnicowanie kryształów, identyfikacja lipidów, pasm śluzu oraz artefaktów.

Poniżej elementy upostaciowane osadu moczu:

Krwinki czerwone (erytrocyty)

Erytrocyty w osadzie moczu ssaków mają charakterystyczną budowę – obustronnie wklęsłe dyski, bezjądrzaste, mniejsze od leukocytów, bez widocznych ziarnistości.

W prawidłowym moczu psów i kotów może być do 5-ciu krwinek czerwonych w polu widzenia. Hematuria - krwinkomocz, czyli zwiększona liczba erytrocytów w moczu, jest jedną  z cech chorób dróg moczowych i nerek, którą można zaobserwować w różnych typach kłębuszkowego zapalenia nerek (krwinkomocz kłębuszkowy), w kamicy moczowej, przy nowotworach dróg moczowych i pęcherza moczowego. Ocena morfologii erytrocytów jest kluczowa do rozpoznania przyczyny hematurii. Dlatego ważne jest określenie czy w osadzie moczu są erytrocyty izomorficzne, dysmorficzne, akantocyty czy erytrocyty wyługowane.

• Erytrocyty izomorficzne (niekiedy określane jako świeże) – są komórkami o prawidłowej, niezmienionej budowie a w mikroskopie świetlnym są elementami o jednorodnej wielkości i gładkiej powierzchni. Mogą towarzyszyć zakażeniu dolnych dróg moczowych, kamicy moczowej, przyjmowania niektórych leków (przeciwkrzepliwych) oraz obecności nowotworów dróg moczowych, lub pęcherza moczowego.
• Erytrocyty dysmorficzne to krwinki o nieprawidłowej morfologii, która jest wynikiem przejścia komórek przez błonę filtracyjną kłębuszka nerkowego. Krwinki takie mogą mieć kształt i wielkość odbiegającą od prawidłowego erytrocytu, mogą charakteryzować się zmniejszoną zawartością hemoglobiny, obecnością ziarnistości w cytoplazmie oraz utratą cytoplazmy. Większa liczba erytrocytów dysmorficznych (powyżej 10% wszystkich erytrocytów) może wskazywać na krwinkomocz pochodzenia kłębuszkowego.
• Erytrocyty wyługowane wyglądem przypominają obrączkę. Mają wyraźnie zarysowane brzegi i pusty środek. Wygląd taki jest wynikiem utraty hemoglobiny i może być skutkiem krwinkomoczu kłębuszkowego. Niski ciężar właściwy oraz zasadowe pH sprzyja zmianom morfologicznym komórek, których wygląd może przypominać erytrocyty wyługowane.
• Akantocyty to krwinki czerwone z kilkoma wyraźnymi, wydłużonymi wypustkami. Występowanie akantocytów powyżej 5% wszystkich erytrocytów jest patologią, która może wskazywać na krwinkomocz pochodzenia kłębuszkowego.
• Erytrocyty morwowate to krwinki, które powstały w wyniku obkurczenia błony komórkowej czego wynikiem jest powstanie wielu krótkich kolców na powierzchni ( wygląd kasztana ze skórką). Powstają w moczu o odczynie kwaśnym i dużym ciężarze właściwym. Nie mają znaczenia diagnostycznego.

Krwinki białe (leukocyty)

Leukocyty są komórkami większymi od erytrocytów z widocznym jądrem komórkowym. Najczęściej w moczu znajdują się neutrofile (granulocyty obojętnochłonne). Zwiększona liczba neutrofili związana jest najczęściej z chorobami infekcyjnymi dróg moczowych ( np. zapalenie pęcherza moczowego), odmiedniczkowemu i kłębuszkowewgo zapaleniu nerek, śródmiąższowemu zapaleniu nerek i aseptycznemu zapaleniu pęcherza moczowego. Wzrost liczby limfocytów w moczu związany jest z przewlekłym stanem zapalnym spowodowanym np. śródmiąższowym zapaleniem nerek, nowotworami, chorobami wirusowymi. Poza neutrofilami i limfocytami, w moczu mogą być również obecne eozynofile, monocyty i makrofagi. U psów i kotów za wartość prawidłowa uznaje się do liczbę leukocytów do 5 komórek w polu widzenia.

Komórki nabłonka

Fizjologicznie w moczu mogą występować niewielkie ilości komórek nabłonkowych których obecność związana jest z naturalnym cyklem wymiany komórek. Wzrost liczby nabłonków może być również związany z chorobami nerek oraz ze stanem, gdzie może dochodzić do bardziej intensywnego złuszczania komórek.

Wzrost liczby określonych komórek nabłonkowych zależy od umiejscowienia procesu chorobowego:  

• Komórki nabłonka płaskiego (nabłonek wielokątny płaski) - fizjologicznie występują w niewielkiej ilości natomiast ich zwiększona liczba obserwowana jest w stanach zapalnych dolnych dróg moczowych, cewki moczowej oraz pochwy i sromu. Wzrost liczby nabłonków płaskich może występować również podczas rui u suk.
• Komórki nabłonka przejściowego (nabłonek urotelialny) – komórki te pochodzą z dróg moczowych, od kielichów i miedniczek nerkowych aż po pęcherz moczowy. Zwiększone złuszczanie nabłonka urotelialnego spotykane jest w infekcjach dróg moczowych.

Wałeczki

Wałeczki to białkowe odlewy światła kanalików nerkowych. Są strukturami o cylindrycznym kształcie i szerokości (średnicy) takiej samej na całej długości wałeczka. Powstają w wyniku przejścia białka z formy zolu w żel pod wpływem zakwaszenia i zagęszczenia moczu w przebiegu chorób nerek (denaturacja białka).

Wałeczkomoczowi zwykle towarzyszy białkomocz. Ze względu na wygląd wałeczków oraz inne elementy moczu które mogą być w nich zatopione wyróżniamy:

• Wałeczki hialinowe (szkliste) – bezbarwne, półprzeźroczyste struktury, których obecność jest fizjologią, ale również mogą występować w moczu o wysokim stężeniu białka, pojawiają się również w wyniku wysiłku fizycznego, odwodnienia lub stresu.
• Wałeczki z krwinek czerwonych – obecność krwinek czerwonych zatopionych w strukturę wałeczka, wskazuje na krwawienie w nerce.
• Wałeczki z krwinek białych – wałeczki leukocytarne mogą być obecne przy zapaleniu obejmującym kanaliki nerkowe
• Wałeczki z komórek nabłonka kanalików nerkowych – obecność tych wałeczków wskazuje na ostre uszkodzenie kanalików nerkowych
• Wałeczki bakteryjne – obecność tego rodzaju wałeczków wskazuje na ciężkie zakażenie kanalików nerkowych.
• Wałeczki lipidowe –mogą towarzyszyć uszkodzeniu kanalików nerkowych oraz znacznemu białkomoczowi.
• Wałeczki ziarniste – struktury, których ziarnisty wygląd spowodowany jest obecnością białek surowicy lub produktów rozpadu komórek
• Wałeczki woskowe – struktury silnie załamujące światło, a cechą charakterystyczną są widoczne pęknięcie i wcięcia. Sugerują uszkodzenie kanalików nerkowych i zastój moczu.

Składniki mineralne (kryształy)

Na wytrącenie składników mineralnych ma wpływ: stężenie substancji rozpuszczonych w moczu, ciężar właściwy moczu, odczyn, temperatura, szybkość przepływu moczu przez kanaliki oraz czas między pobraniem moczu a analizą. Identyfikacja kryształów ma szczególne znaczenie u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek i kamica nerkową.

W rozpoznaniu kryształów pomaga znajomość pH, które sprzyja ich formowaniu oraz odczynników, które powodują ich rozpuszczanie

• Bilirubina – brązowe, bursztynowe igły układające się w skupiska. Występują przy bilirubinurii ale również mogą się tworzyć w zagęszczonych moczach zdrowych psów.
• Bezpostaciowe moczany – struktury przypominające ceglasty piasek widoczny makroskopowo po odwirowaniu. Mogą tworzyć się po schłodzeniu moczu. Bez znaczenia klinicznego
• Bezpostaciowe fosforany - struktury przypominające szary piasek widoczny makroskopowo po odwirowaniu. Mogą tworzyć się podczas gorączki, w moczu zagęszczonym oraz po schłodzeniu próbki. Bez znaczenia klinicznego
• Cholesterol – cienkie, przeźroczyste płytki z ostrymi bokami i rogami. Obecność tych kryształów może sugerować na zaleganie chłonki w jamie otrzewnej. Zwykle występują wraz z ciężkim białkomoczem.
• Cystyna – charakterystyczne sześciokątne, bezbarwne płytki. Obecność kryształów cystyny wskazuje na cystynurię (zaburzenie metaboliczne, w którym zaburzony jest transport niektórych aminokwasów – szczególnie cystyny, co może prowadzić do tworzenia się kamieni). Rasy podatne na tę chorobę to: nowofundland, mastify, basset hound ,terier irlandzki, chihuahua, jack russell terrier, australijski pies pasterki, amerykański staffordshire terier.
• Fosforan wapnia – bezbarwne, podłużne, cieńkie kryształu o kształcie pryzmatu lub igieł. Znaczenie kliniczne podobne do trójfosforanów.
• Kwas moczowy – kryształy o bursztynowym lub żółtym kolorze przyjmujące różnorodne kształty: romby, osełki, rozety, beczułki, snopki. Kryształy kwasu moczowego formują się w niskim pH. W wyższym pH występują jako sole moczanowe (np. moczany bezpostaciowe). Obecność tych kryształów może prowadzić do powstawania kamieni z kwasu moczowego. Fizjologicznie występują u dalmatyńczyków.
• Leucyna – kule z pośrodkowymi kręgami lub prążkami. Występują rzadko i wiązane są z ciężkimi chorobami wątroby.
• Moczan amonu – brązowe kule z licznymi wypustkami (kolcami) na powierzchni lub kryształy o powierzchni gładkiej z widocznym prążkowaniem. Ich obecność może wiązać się z niewydolnością wątroby lub zespoleniem wrotno-obocznym.
• Szczawian wapnia -  kryształy, które mogą występować jako formy dwuwodne- przypominające wyglądem kopertę, lub jednowodne – przyjmujące kształt owalny, dwuwklęsłęgo dysku lub hantli. Formują się w wyniku zatrucia glikolem etylenowym oraz po spożyciu szczawiu, rabarbaru, pomarańczy oraz bananów. Występują również w wyniku długiego przetrzymywania moczu.
• Trójfosforan amonowo-magnezowy – charakterystyczne kryształy przypominające wieko trumny. Mogą krystalizować również na kształt liści paproci. Często tworzą się w wyniku infekcji dróg moczowych spowodowanych przez bakterie ureazo-dodatnie. Mogą tworzyć kryształy struwitowe.
• Sulfonamid – kryształy polekowe przybierające różne formy. Najczęściej są koloru żółtego i przybierają formę igieł skupionych w wiązkach (snopkach).

Lipidy

Krople tłuszczu (lipidy) u psów i kotów zazwyczaj nie mają znaczenia klinicznego. Utworzone są z trójglicerydów, fosfolipidów oraz cholesterolu i pochodzą z komórek nabłonków nerkowych oraz z nabłonków przejściowych moczowodów i pęcherza moczowego. W badaniu osadu moczu krople lipidów widoczne są jako kuliste struktury, różnej wielkości i mieniące się na seledynowy kolor

Bakterie i drożdże

Bakterie w moczu zazwyczaj pojawiają się jako ziarniaki lub pałeczki. Słabo załamują światło, mogą układać się pojedynczo lub w skupiskach. Często łatwe są do identyfikacji ze względu na ruch, chociaż nie zawsze jest to widoczne. Zwiększona liczba bakterii w moczu jest wskazaniem do posiewu.

Drożdże przybierają formę okrągłą lub kulistą, czasami pączkującą. Są strukturami o różnej wielkości i silnie załamują światło. Niekiedy mogą przypominać erytrocyty, jednak po dodaniu kwasu octowego nie ulegają lizie.

Inne upostaciowane elementu moczu

Plemniki- o ile obecność plemników nie ma znaczenia klinicznego to należy zawsze uwzględnić je na wyniku ze względu na możliwe wyższe stężenie białka w moczu.

Śluz – długie, bezbarwne pasma o niskim współczynniku złamywania światła. Charakteryzują się zmienną szerokością co odróżnia je od wałeczków hialinowych. Nie mają znaczenia klinicznego.

Artefakty

W  moczu mogą występować zanieczyszczenia : pyłki roślin, talk z rękawiczek, żwirek z kuwety, włókna materiałowe lub kał.